فرم ثبت نام دانشجویان

نام و نام خانوادگی :

کد ملی :

دانشکده :

رشته تحصیلی :

شماره تماس:

آدرس الکترونیکی :

دانشجوی گرامی در کدامیک از حوزه های ذیل توانایی و استعداد دارید ؟

علاقه مند به فعالیت در کدام کانون، تشکل و یا انجمن علمی میباشید :

علاقه مند به شرکت در کدامیک از دوره های مهارتی می باشید :

آیا در حال حاضر فعالیت ورزشی دارید ؟

آیا علاقه مند به شرکت در فعالیتهای ورزشی می باشید :

چنانچه در رشته ورزشی عضو باشگاه ، اموزشگاه و یا تیم ملی بوده اید لطفا با ذکر محل ، سال و مقام کسب شده عنوان نمایید :

آیا مدرک در زمینه مربیگری و یا داوری در رشته ورزشی دارید :

رشته ورزشی :

آیا تمایل به شرکت در در فعالیتهای فوق برنامه ورزشی را دارید :

بلی

خیر

آیا تمایل به عضویت و فعالیت در انجمن ها و کانونهای ورزشی را دارید :

بلی

خیر

با توجه به اظهار تمایل شما به فعالیتهای ورزشی چنانچه بیماری خاصی از قبیل قلبی، تنفسی، دیابت و .... دارید بیان نمایید :

کد امنیتی:

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی البرز